佳木斯同江市“9·4”

一般房屋坍塌事故调查报告

2023年9月4日14时57分，佳木斯同江市华宇宾馆发生一起一般房屋坍塌事故，造成1人死亡，无人员受伤，直接经济损失500万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规，经同江市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会等部门有关人员参加的同江市“9·4”一般房屋坍塌事故调查组（下称事故调查组）开展事故调查。同时，成立专家组，邀请建筑、结构等方面的权威专家参与事故调查。同江市纪委监委成立了事故追责问责审查调查组，对有关单位和部门的责任人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、取样检测、荷载验算、模拟分析和调阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故发生经过、事故原因、事故性质、人员伤亡和有关单位情况，查明了事故单位责任及相关部门在监管方面存在问题和相关人员责任，并针对事故暴露出的问题提出防范和整改措施。

调查认定，同江市“9·4”一般房屋坍塌事故是一起因房主违规装修，地方政府、有关部门和属地街道监管不到位，未及时发现处置风险隐患所导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

事故发生单位为同江市华宇宾馆（以下简称华宇宾馆），坍塌房屋位于同江市幸福路625号（同江市中医医院对面，建筑平面形状大致呈矩形，总长为39.74米，总宽为10.34米，总建筑面积为1251平方米，不含西侧辅楼面积570.6平方米），坍塌部分为三层楼房，坍塌面积约581.58平方米。房屋始建于1986年，原为双鸭山市政府驻同江市办事处综合楼，坍塌前使用功能为宾馆，处于整体供暖闲置状态。华宇宾馆一直沿用涉事房屋作为经营场所，档案中该经营场所登记的产权人为崔某华。1.华宇宾馆，法人张某，个体工商户，社会信用代码922308********U00M，注册地址为黑龙江省佳木斯市同江市通港路（现为幸福路），成立于2007年3月27日，企业状态正常，但因2021、2022年度未报送年度报告，系统将其列入经营异常名录；2.华宇宾馆，法人张某，个人独资企业，社会信用代码912308********662X，注册地址为黑龙江省佳木斯市同江市通港路，成立于2012年12月25日，注销于2021年5月31日。经核查，张某系崔某华妻子，该经营场所在2005年至2010年营业期间为夫妻二人共同经营。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年8月27日，华宇宾馆为恢复营业，对经营场所房屋进行重新装修。9月4日14时57分，该房屋一层一处承重墙垛底部发生受压破坏，瞬间引起上部结构连续破坏，发生坍塌。房屋坍塌前3名施工人员正在坍塌区域一层进行垃圾清运工作，其中2名施工人员发现墙体异动后迅速逃离现场自行脱险，另1名施工人员遭坍塌坠落物掩埋，救出后经抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，同江市处置工作领导小组现场调度、发布命令，组织市消防救援大队、市住房和城乡建设局、市应急管理局等部门，出动2台吊车、2台挖掘机、3台铲车、6台消防车、27名消防救援人员，全力开展应急救援工作；组织市卫生健康局、兴华街道出动2台救护车、9名医护人员、73名基层工作人员，全面开展医疗救治、心理疏导等工作；组织公安机关出动28台警用车、236名民辅警，做好维护现场秩序等工作。各部门在事故处置工作领导小组科学指挥调度下，组织救援人员全力开展现场救援、人员疏散等工作，避免发生次生危害。

三、事故发生原因

（一）直接原因

事故调查组通过对事故现场的勘查、取样、实测，并委托具有资质的专业机构进行相关技术分析，确定了事故发生的直接原因：该房屋装修改造过程中，拆除作业扰动严重削弱局部承重墙体截面面积，降低了局部承重墙体承载力；且承重墙体底部存在砌体粉化和松动情况，进一步降低了承重墙体承载力，危及了竖向承重结构安全；施工改造过程中未能采取措施对削弱的墙体进行支顶加固、消除结构安全隐患。

（二）间接原因

一是事故单位未依法履行程序。涉事房主在本次装修改造前，未按国家有关要求进行报备审批、现场检测和技术鉴定工作，未能掌握该建筑装修改造中存在房屋整体坍塌风险的重大安全隐患，错失了有效处理和避免坍塌发生的机会。

二是地方政府责任落实不到位。同江市政府履行属地安全生产管理责任不到位，向下传导压力不够，对全市房屋建筑领域安全隐患排查整治工作督促检查不够，工作推进过程中具体督导指导不细，导致行业监管部门、属地街道责任落实不力。

三是住建部门责任落实不严。同江市住房和城乡建设局长期以来“只管合法、不管非法”“只管报建、不管自建”，只把申报改建房屋纳入监管范围，对城区内私自动工装修房屋未纳入许可监管范围，形成监管盲区。

四是属地街道责任落实不细。此次事故中，涉事房屋属地兴华街道、文采社区安全风险防控能力薄弱，街道和社区干部对辖区内房屋安全隐患摸排不严谨、不细致，对存在的问题掌握不实不透；网格员“吹哨”作用发挥不好，且身兼多职，缺乏专业知识，对隐患问题发现不够敏锐，对深层次问题发现不够，贻误了风险处置的最佳时机；工作作风不严不实，安全检查存在应付思想，街道将行业监管部门安排的房屋安全隐患排查整治工作任务下派给社区，且未跟踪监督落实。

四、有关方面存在的问题

（一）涉事行为人存在的问题

涉事房主崔某华在房屋装修改造前，未履行基本建设程序，未按国家有关要求进行报备审批、现场检测和技术鉴定工作，未选择具有相应资质的单位进行施工，未能及时排查房屋装修改造中存在的重大安全隐患，违反《住宅室内装饰装修管理办法》第六条，《黑龙江省房屋使用安全管理规定》第九条、第十四条、第十八条，《黑龙江省建筑装饰装修管理规定》第十三条、第十八条之规定，导致事故发生、造成1人死亡。

（二）地方政府存在的问题

依据《中华人民共和国安全生产法》第九条规定，同江市政府落实属地安全生产管理责任不到位，特别是在齐齐哈尔市“7·23”第三十四中学体育馆屋顶坍塌事故发生后，对落实省市两级关于开展房屋安全隐患排查整治的部署要求重视不够，组织领导、压力传导、督导检查不到位，督促行业监管部门和属地街道履行安全生产监督管理职责不力，没能及时发现和处置涉事房屋装修改造中存在的重大安全隐患。

（三）有关部门存在的问题

1.同江市住房和城乡建设局。依据《中华人民共和国安全生产法》第六十九条、第七十条、第九十条第二款，《黑龙江省房屋使用安全管理规定》第三十四条，《住房和城乡建设部关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》第七条等规定，同江市住房和城乡建设局作为全市房屋建筑领域安全的行业监管部门，落实行业安全监管责任不到位，对安全风险隐患分析研判、防范化解不力，特别是在齐齐哈尔市“7·23”第三十四中学体育馆屋顶坍塌事故发生后，组织开展房屋安全隐患排查整治不力，将既有房屋安全隐患排查整治工作全部层层布置给不具备专业能力的街道及社区，未对房屋安全隐患排查整治实施有效监督，也未建立有效的安全隐患衔接上报机制。

2.同江市城市管理综合行政执法大队。依据《中华人民共和国安全生产法》第六十九条、第九十条第二款，《住房和城乡建设部关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》第六条等规定，同江市城市管理综合行政执法大队在执法检查过程中发现其他单位管辖的问题，应当按照有关规定向相关职能部门移交。该单位在市容市貌环境卫生执法检查过程中，虽发现涉事房屋正在装修改造，但未将房屋装修改造中存在的安全隐患问题向相关职能部门移交。

（四）属地街道存在的问题

依据《中华人民共和国安全生产法》第六十九条、第七十五条、第九十条第二款，《黑龙江省房屋使用安全管理规定》第四条，《住房和城乡建设部关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》第五条等规定，同江市兴华街道负有对辖区内房屋安全以及房屋装饰装修活动进行监督检查并上报移交职责，该街道落实属地安全管理责任不到位，开展房屋安全隐患排查整治不深入、不扎实，事故发生前，虽组织文采社区对辖区内既有房屋安全进行了检查，发现涉事房屋正在装修改造，但未了解是否经过审批，未向相关部门报告，没有排查出涉事房屋装修改造中存在的重大安全隐患。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关人员

涉事房主崔某华对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

（二）建议追责问责公职人员

1.李某煜，同江市政府副市长（分管城建工作）。李某煜对落实省市两级关于开展房屋安全隐患排查整治的部署要求重视不够，督促分管的住建部门履行行业安全监管职责不到位，组织开展房屋安全隐患排查整治不到位，对事故发生应负领导责任，按照干部管理权限，建议将其问题线索由同江市纪委监委移交佳木斯市纪委监委处置。

2.梁某升，同江市委原常委、政府原副市长（分管安全生产工作）。梁某升督促指导行业监管部门和属地街道落实安全监管责任不到位，组织安全隐患排查不实不细，对事故发生应负领导责任，按照干部管理权限，建议将其问题线索由同江市纪委监委移交佳木斯市纪委监委处置。

3.丁某，同江市住房和城乡建设局党组书记、局长、局安全生产领导小组组长。丁某在全市开展安全生产攻坚年期间，仅制定了本系统工作方案，未对工作如何开展进行具体安排部署，特别在齐齐哈尔市“7·23”第三十四中学体育馆屋顶坍塌事故发生后，仍未能提高对既有房屋安全检查工作的重视，履职不力，对事故发生应负重要领导责任，建议由同江市纪委监委对其追责问责。

4.施某航，同江市住房和城乡建设局党组成员、副局长、局安全生产领导小组副组长，分管安全生产工作。施某航开展房屋安全隐患排查整治不力，在齐齐哈尔市“7·23”第三十四中学体育馆屋顶坍塌事故发生后，带领工作人员陶某庆仅对在建工程、施工现场、老旧小区改造等重点行业领域安全生产进行检查，未对既有房屋安全情况进行监督检查，未及时发现涉事房屋在未审批情况下进行装修改造存在的重大安全隐患，对事故发生应负主要领导责任，建议由同江市纪委监委对其追责问责。

5.陶某庆，同江市住房和城乡建设局建筑工程质量监测站工作人员。陶某庆负责协助施某航开展行业领域安全生产检查，履行工作职责不到位，在齐齐哈尔市“7·23”第三十四中学体育馆屋顶坍塌事故发生后，其在施某航带领下仅对在建工程、施工现场、老旧小区改造等重点行业领域安全生产进行检查，未对既有房屋安全情况进行监督检查，未及时发现涉事房屋在未审批情况下进行装修改造存在的重大安全隐患，对事故发生应负直接责任，建议由同江市纪委监委对其追责问责。

6.吉某明，同江市城市管理综合行政执法大队大队长。吉某明主管市容市貌环境卫生执法检查工作，负有在执法检查中对发现的其他部门管辖问题及时移交职责。吉某明对其主管的同江市城市管理综合行政执法大队二中队工作管理指导不到位，该中队在市容市貌环境卫生执法检查过程中，虽发现涉事房屋正在装修改造，但未向单位主管领导报告，未将房屋装修改造中存在的安全隐患问题向相关职能部门移交，对事故发生应负主要领导责任，建议由同江市纪委监委对其追责问责。

7.李某，同江市城市管理综合行政执法大队二中队中队长。李某履行工作职责不力，在对辖区市容市貌环境卫生进行巡查检查中，虽发现涉事房屋正在装修改造，但未向单位主管领导报告，也未将房屋装修改造中存在的安全隐患问题移交相关职能部门处理，对事故发生应负直接责任，建议由同江市纪委监委对其追责问责。

8.张某，同江市兴华街道党工委书记、一级主任科员、街道办事处安全生产领导小组组长。张某落实安全生产管理责任不到位，组织督促街道相关人员和社区开展房屋安全隐患排查整治不深不细，未及时发现涉事房屋在未审批情况下进行装修改造存在的重大安全隐患，对事故发生应负重要领导责任，建议由同江市纪委监委对其追责问责。

9.李某珠，同江市兴华街道党工委委员、街道办事处副主任、武装部长、街道办事处安全生产领导小组副组长。李某珠落实安全生产管理责任不到位，督促文采社区开展房屋安全隐患排查整治不深不细，未及时发现涉事房屋在未审批情况下进行装修改造存在的重大安全隐患，对事故发生应负主要领导责任，建议由同江市纪委监委对其追责问责。

10.张某鑫，同江市兴华街道文采社区党总支书记、居民委员会主任、街道办事处安全生产领导小组成员。张某鑫负责辖区内房屋安全检查工作，履行工作职责不到位，未全面排查既有房屋安全情况，同时对社区网格员履行安全检查职责督促监管不力，未及时发现涉事房屋在未审批情况下进行装修改造存在的重大安全隐患，对事故发生应负直接责任，建议由同江市纪委监委对其追责问责。

11.李某丹，同江市兴华街道文采社区网格员。李某丹负责辖区内房屋安全检查工作，履行工作职责不力，在检查时虽发现涉事房屋正在装修改造，但未了解是否经过审批，未向社区、街道有关领导和相关部门报告，未排查出涉事房屋在装修改造中存在的重大安全隐患，对事故发生应负直接责任，建议由同江市纪委监委对其追责问责。

（三）其他处理建议

鉴于同江市政府在事故中负有落实属地安全生产管理责任不到位的责任，建议同江市政府向佳木斯市政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）加大政府安全生产工作力度。进一步提高安全生产意识，深刻汲取域内外房屋坍塌等事故教训，坚持问题导向、举一反三，组织各行业、各领域深入分析查找存在的问题隐患和薄弱环节，健全完善安全生产责任体系，全面落实安全防范措施，坚决保障安全生产工作落实、落细、落到位。

（二）增强街道安全防范能力。优化完善安全风险管理制度和网格化动态管理制度，全面加强网格员在房屋结构、建筑施工等安全领域技能培训，提高风险辨识能力，确保形成街道社区“吹哨”、行业部门“报到”的房屋安全管理体系。同时，有针对性地加强面向基层的安全宣传教育，提高基层群众风险辨识和应急避险能力，引导群众自觉依法依规建房、装修和出租经营。完善群众举报奖励机制，鼓励群众举报违法违规建设行为。

（三）压实部门安全生产责任。强化市住房和城乡建设局等部门房屋安全监管职责，深刻汲取近年来全国房屋坍塌等事故教训，全面开展建筑领域安全隐患排查整治，把城区、城乡接合部、城中村、经济园区等地点纳入监管重点，全面排查梳理问题隐患，并根据风险程度分类施治，坚决防止重特大事故发生。

（四）完善建筑房屋安全监管体系。进一步健全房屋建设施工许可、质量监管、竣工验收、安全鉴定、违建执法等一系列工作制度，确保房屋安全闭环管理。同时，建立市住房和城乡建设局与街道协同联动和全周期监管机制，推动房屋安全隐患常态化排查化解，切实保障房屋质量安全。市住房和城乡建设局及街道等部门要严格按照国家、省市安全生产工作部署要求，紧盯重点部位和薄弱环节，抓好各项排查整治，全面消除安全隐患，坚决防范各类生产安全事故发生。