同江市进一步加强医疗安全管理

和风险防范工作整顿方案

根据国家卫生计生委下发的《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》（国卫发明电〔2017〕5号）、省计生卫生计生委下发的《转发国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》（黑卫医函〔2017〕29号）及佳木斯市《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作整顿方案的通知》要求，为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，决定自2017年2月10日起，在全市范围内开展为期一个月的医疗安全专项整顿工作，具体方案如下。

一、工作目标

开展医疗安全专项整顿工作，针对质量、安全和服务的重点问题和薄弱环节，全面整顿质量安全风险并持续改进。完善医疗机构内部全链条管理，进一步建立完善的内部安全防范体系和安全工作的长效机制，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全。

二、工作范围

全市各医疗机构。

三、工作内容

（一）加强领导、落实责任

卫生计生局和各医疗机构要充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任感与紧迫感。同时要加强组织领导，明确责任部门和责任人，成立医疗安全专项整顿活动领导小组，制定本地区、本单位的专项整顿活动具体方案，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全专项整顿工作。

（二）突出重点，有序推进

此次医疗安全专项整顿工作分四个阶段进行。

1、扩大宣传，加强培训（2月10日-2月18日）

各医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，一要重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前、岗中培训，抓好薄弱环节；二要强化全院、全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；三要形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例研讨分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。

2、自查梳理，建立台账（2月19日-3月5日）

各医疗机构要进一步加强对于重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。认真执行消毒隔离制度，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。同时要强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

对梳理排除出的问题要建立问题台账，并制定切实可行的整改措施、落实整改部门和责任人，限期整改。

3、整章建制，消除隐患（3月6日-3月15日）

各医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度（首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等），建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要认真贯彻执行规范、指南、操作规程等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。同时要建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

各医疗机构应当建立健全本机构医疗安全与风险管理体系，强化责任担当，医疗机构的医疗质量管理实行院、科两级责任制，市、中两院务必设立医疗质量管理委员会。完善并认真落实医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。认真贯彻落实好医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

4、抽查督导，追究责任（3月16日-3月20日）卫生计生局要切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作，并做好抽查督导工作。同时我局也将对各医疗机构活动开展情况进行集中督导抽查，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。

四、工作要求

（一）各医疗机构要充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任感和紧迫感，增强政治意识、大局意识、责任意识，把整顿工作抓紧抓好、抓出实效，切实做好组织领导。

（二）医疗机构主要负责人作为医疗安全管理工作的第一责任人，要进一步落实主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织架构，制定并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精细部署，认真做好医疗安全管理各项工作。同时对于特别重大的事件和发现的问题要逐级上报，并采取有效措施及时消除隐患，切实维护患者身体健康和生命安全。

（三）以此次医疗安全专项整顿活动为契机，深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，形成长效机制。对于因工作不到位引起的重大医疗安全事故以及做成社会不良影响的，要追究相关人员责任。

（四）市人民医院、中医院要成立医疗安全专项整顿活动领导小组，并制定具体实施方案。各二级以上医疗机构于2月20日前将医疗质量管理委员会组织架构及成员名单以正式文件形式上报医政科。全市医疗安全专项整顿月工作结束后，各医疗机构于3月15曰前将专项整顿活动方案、活动工作总结及相关文件并报送医政科。

附：1、同江市进一步加强医疗安全管理和风险防范工作领导小组名单