同政发〔2013〕4号

 

 

同江市人民政府

关于印发同江市城乡医疗救助

“一站式”服务实施办法（试行）的通知

 

各乡（镇）政府，市直各单位，驻同江中省直各部门：

《同江市城乡医疗救助“一站式”服务实施办法（试行）》业经二○一三年四月十一日市政府第五次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

 

                            同江市人民政府

                             2013年4月22日

 

同江市城乡医疗救助

“一站式”服务实施办法（试行）

 

第一章                  总  则

第一条　为进一步完善我市城乡医疗救助体系，规范城乡医疗救助工作，切实解决城乡困难群众看病难、负担重等问题，依据省民政厅、省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城乡医疗救助制度的指导意见》（黑民发〔2012〕91号）、《关于转发国家民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>的通知》（黑民发〔2012〕115号）精神和《佳木斯市城乡低保对象医疗救助“一站式”服务操作规范（试行）》的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医疗救助是指市政府多渠道筹资，对经城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗报销后，个人仍难以负担剩余医疗费用的城乡医疗对象进行救助的办法。

第三条  医疗救助“一站式”服务是指城乡困难群众在本市定点医院就医实行一个窗口办理手续、一张票据同步结算，实现定点医院优惠、城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助同步结算的“一站式”服务体系。

第四条  城乡医疗救助应遵循政府主导、部门协作、社会参与原则，属地管理原则，公开、公平、公正原则，突出重点、分类救助、注重实效原则。

第二章  救助对象

第五条  救助对象分为一般疾病救助对象和重特大疾病救助对象。

（一）一般疾病救助对象为：具有我市户籍的城乡低保家庭成员、五保对象。

（二）重特大疾病救助对象为：具有我市户籍的城乡低保家庭成员、五保对象，以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。

第六条  重特大疾病救助病种包括儿童白血病、儿童先天性心脏病、急性心肌梗塞、脑出血、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、子宫癌、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、终末期肾病（尿毒症）22类大病。

第七条  救助对象如有下列情形之一者，不享受医疗救助：

（一）康复保健、整形美容等；

（二）参与卖淫、嫖娼染上性病的；

（三）违章造成交通事故或工伤事故的；

（四）违反法律、法规规定，酗酒、吸毒、打架斗殴等造成伤害的；

（五）未经允许且无正当理由不在定点医院就医的。

第三章  救助标准

第八条  医疗救助包括门诊救助和住院救助，救助比例为个人支付部分的55%，年度累计救助资金限额为：

（一）门诊救助。

城乡低保、五保对象中患恶性肿瘤放化治疗期、尿毒症透析期、肾移植术后抗排异治疗期、急性白血病、血友病、重型再生障碍性贫血病、急性坏死型胰腺炎、糖尿病、精神病9大类疾病之一者，年度累计救助资金限额为5000元。

（二）住院救助。

 1、患一般疾病住院治疗的,年度累计救助资金限额为8000元；

2、患重特大疾病住院治疗的，年度累计救助资金限额为20000元。

                                                                              第四章  申报程序

第九条  确认身份。在定点医院办理门诊治疗和住院手续时，低保对象和五保对象患者需提供户口簿、身份证、低保卡（折）、五保供养证和城镇基本医疗保险证（卡）或新型农村合作医疗证等相关证件，由定点医院对患者进行身份确认并将上述材料复印存档。

第十条  即时结算。在本市定点医院治疗的，实行“一站式”结算服务。治疗终结时，先由定点医院减免挂号费、诊查费，经由城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗按有关规定给予报销后，其余部分定点医院优惠5%，剩余部分由市低保局按55%的标准报销。年度累计超出救助标准限额的费用由个人支付。

特殊情况可由市定点医院、市低保局、市财政局共同研究后酌情处理。

第十一条  转院治疗。城乡低保对象、五保对象，在本市定点医院无法救治或治疗无效，确需到外地医疗机构治疗的，不享受定点医院优惠和“一站式”结算服务。须由定点医院出具转院证明，并将治疗效果、理由、所转医院名称一并告知市低保局备案。治疗终结时，由城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗按有关规定报销，剩余部分由市低保局按55%的比例报销，年度累计超出救助标准限额的费用由个人支付。具体申报程序如下：

（一）申请。由申请人向村（居）委会提出书面申请，并如实提供户口本复印件、身份证复印件、正规医院的住院结算票据、诊断书、药费清单、病历、转院证明等相关材料和城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗提供的报销后金额凭证（没参加城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的人员提供原件）。经村（居）民代表会议评议后无异议的，由村（居）委会上报乡镇政府（社区管委会）。

（二）审核。乡镇政府（社区管委会）采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式，对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实，对符合医疗救助条件的在15个工作日内上报市低保局。

（三）审批。市低保局、市财政局对乡镇政府（社区管委会）上报的有关材料进行复审核实，并在10个工作日内签署审批意见。对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助；对不符合条件的，由乡镇政府（社区管委会）通知申请人，并说明理由。

（四）报销。市财政局按照审批后的医疗救助人员名单将救助款下拨到市民政局。由民政局负责通过社会化发放。

第五章  定点医院

第十二条  本市定点医院为同江市人民医院、同江市中医院、各乡镇卫生院。

第十三条  本市定点医院应履行以下医疗救助职责：

（一）城乡低保、五保对象需住院治疗的，由市定点医院按救助类别和标准先行垫付医疗费用。

（二）定点医院应设立低保诊室、低保病房、低保缴费窗口和结算窗口等，确定专职医生，开设绿色通道，并在醒目位置设置低保患者就医流程，以方便城乡低保对象就医。

（三）定点医院应成立低保医疗办，配备专（兼）职工作人员和必要的办公设备，受低保部门委托，负责救助对象身份核对及诊疗服务工作。

（四）定点医院应根据市低保局提供核准的人员名单及救助标准对患者进行及时救助。并于每月10日将上月发生的医疗费用明细及相关材料（包括：有救助对象签字的医疗救助“一站式”服务结算单、救助对象相关资料，以及城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗报销凭据、住院医疗费用收据复印件及诊断证明）报市低保局，经市低保局核准后报市财政局，由市财政局每季与定点医院结算。

（五）定点医院应在《基本医疗保险药品目录》的基础上，严格掌握住院费用支出标准，合理用药、合理收费，努力做到开小方、少花钱，确保医疗质量和医疗安全。

（六）如定点医院不按《基本医疗保险药品目录》用药和提供医疗服务，所发生的费用市低保部门不予核准，市财政局不予结算。

对特殊病情需要使用《基本医疗保险药品目录》以外药品的，市定点医院应事先向患者说明情况，征得患者同意后，方可向患者收取费用。

（七）对超出医疗救助标准应由救助对象自付的医疗费用，市定点医院应及时向患者收取。

第六章  责任分工

第十四条  为扎实做好城乡医疗救助工作，各相关部门应明确责任、通力配合。

（一）市民政局是城乡医疗救助工作的主管部门，应切实健全城乡医疗救助管理规章制度，抓好城乡社会救助政策的有效落实；

（二）市卫生局应加强对定点医院的监管，全面落实医疗救助对象优惠减免政策，让城乡困难群众少花钱治好病；

（三）市低保局应每年与定点医院签订一次委托合同；

（四）市人力资源和社会保障局应与市民政局、市卫生局密切配合，全力做好城乡医疗救助和城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗在经办管理方面的衔接；

（五）市财政局应积极落实城乡医疗救助资金，制定城乡医疗救助资金管理办法；

（六）市低保局、市财政局应共同掌握城乡低保对象、五保对象就医情况和各定点医院治疗情况，定期对住院治疗人员进行抽查，随时查询医疗救助相关信息，对医疗救助资金使用情况进行评估和分析；

（七）市低保局、乡镇政府（社区管委会）、村（居）委会及市定点医院应公开城乡医疗救助政策和申请审批程序，制定完善各项制度，公布投诉电话，接受社会监督。

第七章  监督处罚

第十五条  市审计局、市财政局应加大对医疗救助资金的财务监管、审计力度，确保医疗救助资金的拨付和支出渠道畅通，杜绝违规、违纪等现象的发生，市监察局负责对定点医院执行落实医疗救助情况进行监督。

第十六条  广泛利用各种媒体，加大对城乡医疗救助工作的宣传力度，设立举报、监督、咨询电话，做到医疗政策公开、办事程序公开、保障对象公开，全面接受社会监督。

第十七条  定点医院应切实做好低保对象就医的保密工作。如出现低保人员相关信息泄密事件，将取消定点医院资格，造成后果的，追究定点医院相关责任。

第十八条  定点医院医务人员应严格执行医疗救助有关规定，对弄虚作假、徇私舞弊、滥用职权骗取医疗救助资金的，由相关部门按照有关规定严肃处理，并依法追究有关人员责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第十九条  从事城乡医疗救助的工作人员，有下列行为之一的，将严肃问责；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）明知当事人不符合或者符合享受城乡医疗救助条件，故意为其办理或者不办理医疗救助手续的；

（二）擅自改变城乡医疗救助标准的；

（三）贪污、挪用、扣压、克扣、拖欠医疗救助资金的；

（四）收受贿赂的；

（五）未在规定时间内完成审批工作的；

（六）玩忽职守、滥用职权、影响城乡医疗救助工作正常进行，造成不良社会影响的；

（七）出具的证明材料与实际不相符的；

（八）有其他违法违纪行为的。

第二十条  享受医疗救助待遇的人员，通过虚报或开具虚假证明等手段骗取医疗救助资金的，必须追回其冒领的医疗救助资金，并按有关规定进行处罚。

第八章  附  则

第二十一条  低保对象、五保对象以外的符合重特大疾病救助范围的困难家庭成员，在定点医院住院或转院到外地医院治疗的，申请、审批程序参照第十一条执行。

第二十二条  本办法自2013年1月1日起施行，由市低保局、财政局负责解释。